Fenotipo EPOC

Ya he traído aquí alguna vez la cuestión del fenotipo, pero esta página divulgativa me ha parecido especialmente clarificadora y nunca está de más recordar cuestiones básicas.

Antes de nada, repasemos conceptos:

"Toda la información contenida en los cromosomas se conoce como genotipo, sin embargo dicha información puede o no manifestarse en el individuo. El fenotipo se refiere a la expresión del genotipo más la influencia del medio." (Wikipedia)
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Fenotipos EPOC

Clasificación de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los fenotipos EPOC son una sencilla clasificación de los pacientes que comparten características clínicas, resultados y, sobre todo, respuestas similares a los tratamientos existentes. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad muy heterogénea y no todos los pacientes responden a todos los fármacos disponibles para el tratamiento. Por eso, la identificación de pacientes que responden a las terapias es crucial en enfermedades crónicas, para proporcionar el tratamiento más adecuado y evitar los medicamentos innecesarios.

Estos fenotipos clínicos pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes que responden a intervenciones farmacológicas específicas. Por ejemplo, quienes tienen exacerbaciones frecuentes son los únicos pacientes con una indicación de tratamiento anti-inflamatorio en la EPOC. Las personas con bronquitis crónica son los únicos candidatos a recibir inhibidores de la fosfodiesterasa-4. Los pacientes con solapamiento fenotipo EPOC-asma muestran una mayor respuesta a los corticosteroides inhalados y quienes tienen exacerbaciones frecuentes sólo deben recibir broncodilatadores.

Entre los criterios para describir los fenotipos EPOC, los más importantes son los antecedentes de asma previo antes de la edad de 40 años, la demostración de la inflamación eosinofílica en el esputo y una mayor reversibilidad de la obstrucción del flujo de aire después de la prueba broncodilatadora.

¿Cuántos fenotipos EPOC hay?

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) ha propuesto cuatro fenotipos diferentes:

1) Exacerbador poco frecuente, ya sea con bronquitis crónica o enfisema.

2) Superposición EPOC-asma. Los asmáticos jóvenes que fuman y desarrollan obstrucción del flujo aéreo no totalmente reversible tienen una enfermedad con características diferentes a aquellos con obstrucción crónica del flujo aéreo pero sin antecedentes de asma. En el primer caso, la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial y la presencia de sibilancias, junto con mayores concentraciones plasmáticas de IgE, son significativamente más frecuentes, lo que indica que este es un fenotipo de solapamiento entre el asma y la EPOC. El fenotipo de solapamiento EPOC-asma se ha definido como una obstrucción reversible del flujo de aire de forma incompleta acompañada de síntomas o señales de aumento de la reversibilidad de la obstrucción, o como el diagnóstico de EPOC en un paciente con un historial de asma diagnosticado previamente antes la edad de 40 años. Estos pacientes comparten características de ambas enfermedades y representan un desafío en el diagnóstico diferencial, en particular en atención primaria. Responden mejor a los corticosteroides inhalados, debido al predominio de la inflamación eosinofílica bronquial. Por lo tanto, estos pacientes deben ser prescritos corticosteroides inhalados junto con broncodilatadores de acción prolongada, con independencia de la gravedad de la obstrucción del flujo de aire.

3) Exacerbador frecuente con enfisema predominante. Cuando no presenta tos crónica, producción de esputo y tiene los típicos signos clínicos y radiológicos de enfisema. La base del tratamiento en estos pacientes es de broncodilatadores de acción prolongada y, en algunos casos, corticosteroides inhalados. El tratamiento de este fenotipo se basa en los broncodilatadores de acción prolongada, solos o en combinación, y la posible adición de teofilinas en los casos más graves.

4) Exacerbador frecuente con bronquitis crónica predominante. Se presenta frecuentemente con bronquitis crónica, definida como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y más de 2 años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado con un aumento de la inflamación de las vías respiratorias y un mayor riesgo de colonización bronquial e infecciones respiratorias, lo que puede explicar por qué los pacientes con bronquitis crónica tienen una mayor frecuencia de exacerbaciones. Estos pacientes pueden ser tratados con broncodilatadores o corticosteroides inhalados, y responden al tratamiento con roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4. Casos seleccionados de exacerbaciones frecuentes pueden responder al tratamiento a largo plazo con macrólidos y quinolonas (sobre todo si producen esputo oscuro) y, cuando no se pueden usar corticoides inhalados, los mucolíticos pueden ser eficaces en la reducción de las exacerbaciones. Los casos de pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes pueden ser candidatos para el tratamiento con antibióticos a largo plazo bajo un estrecho seguimiento.

Se han propuesto otros fenotipos de la EPOC, pero su importancia al dirigir el tratamiento aún no se ha establecido. Por ejemplo, se ha descrito un "fenotipo inflamatorio" en pacientes con concentraciones séricas persistentemente elevadas de marcadores inflamatorios. Se asocian con peores resultados clínicos, pero, hasta ahora, ningún tratamiento específico ha sido identificado para estos pacientes.

Los fumadores también pueden representar un fenotipo diferente con peores resultados y peor respuesta al tratamiento, pero se considera que los fumadores actuales deben ser identificados a través de todos los fenotipos y estrategias intensivas para dejar de fumar.

Por otra parte, se ha identificado un fenotipo "sistémico" o con comorbilidad significativa, de tipo cardiovascular o metabólica. Sin embargo, la comorbilidad se debe considerar siempre como una característica en todos los pacientes y en todas las etapas o grados que pueden acompañar o complicar cualquiera de los fenotipos clínicos.

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